Кератит — воспаление роговицы, прозрачной передней части фиброзной оболочки глаза. Роговица состоит из 5 слоёв (эпителий, боуменова мембрана, строма, десцеметова мембрана, эндотелий) и не содержит кровеносных сосудов в норме. Кератит может быть поверхностным (эпителиальный) или глубоким (стромальный), язвенным или неязвенным. Без лечения приводит к помутнению, васкуляризации, язве, перфорации и потере зрения.
Функция и анатомия роговицы
Роговица — главная преломляющая структура глаза (около 2/3 преломляющей силы). Прозрачность зависит от:
- Регулярного расположения коллагеновых lamellae в строме
- Отсутствия кровеносных сосудов (питание диффузно из слёз, водянистой влаги, лимбальных сосудов)
- Отсутствия пигмента
- Целостности эпителия и эндотелия (поддерживают deturgescence — относительную обезвоженность стромы)
Любое воспаление нарушает эти условия: инфильтрация лейкоцитами, васкуляризация, отёк стромы, пигментация, изъязвление.
Виды кератита
| Вид | Слои | Причины | Прогноз |
|---|---|---|---|
| Поверхностный (эпителиальный) | Эпителий | Травма, конъюнктивит, заворот века | Благоприятный |
| Глубокий (стромальный) | Строма | Инфекция, иммунный | Осторожный |
| Язвенный | Эпителий + строма | Травма, инфекция, сухой глаз | Зависит от глубины |
| Хронический с васкуляризацией | Все слои | Хроническое раздражение | Осторожный |
| Пигментный | Эпителий + строма | Хроническое раздражение (заворот, сухой глаз) | Осторожный |
| Чешуйчатый (паннус) | Эпителий + строма | Иммунный (немецкая овчарка) | Хронический |
| Эозинофильный (кошки) | Эпителий + строма | Иммунный/аллергический | Осторожный |
| Дегенеративный (липидный/кальцинированный) | Строма | Метаболический, генетический | Необратимый |
Причины кератита
Травматические
- Тупая травма (удар, расчёс)
- Проникающая травма (коготь, инородное тело)
- Хроническое раздражение: заворот/выворот века, дистрихиаз, трихиаз, лагофтальм (у пород с экзофтальмом — мопс, пекинес)
- Инородное тело под третьим веком, в конъюнктивальном своде
Инфекционные
- Бактериальные: Staphylococcus, Streptococcus, Pseudomonas (язва!), E. coli
- Вирусные: FHV-1 (кошки — дендритная язва), CHV (собаки)
- Грибковые: Aspergillus, Candida, Fusarium (редко)
Иммунные
- Хронический поверхностный кератит (паннус): иммунное заболевание, чаще у немецких овчарок, бельгийских овчарок, борзых. Лимбальная васкуляризация, пигментация, инфильтрация стромы
- Эозинофильный кератит кошек: беловато-жёлтые бляшки на роговице, эозинофилы в инфильтрате
- Аутоиммунные: pemphigus, bullous keratopathy
Метаболические и дегенеративные
- Сухой кератоконъюнктивит (KCS) — недостаток слёзопродукции
- Липидная/кальцинированная дегенерация — гиперлипидемия, гипертиреоз, генетика
- Эндотелиальная дистрофия — декомпенсация эндотелия, отёк стромы
Симптомы кератита
Общие симптомы
- Блефароспазм: прищуривание, закрытие глаза
- Эпифора: слезотечение
- Светобоязнь: избегание света
- Болезненность: трение глаза лапой, о мебель
- Помутнение роговицы: серое/белое пятно, потеря прозрачности
- Васкуляризация: красные сосуды на роговице (в норме отсутствуют)
- Пигментация: коричневое окрашивание (хроническое)
- Отёк стромы: бело-голубоватое помутнение
- Отделяемое: серозное или гнойное
Специфические признаки по виду
| Вид кератита | Специфические признаки |
|---|---|
| Язвенный | Дефект эпителия (флюоресцеин+), зелёное окрашивание, боль |
| Паннус (хронический поверхностный) | Лимбальная васкуляризация, пигментация, грануляционная ткань |
| Эозинофильный (кошки) | Беловато-жёлтые приподнятые бляшки, роз-бенгаль+ |
| Липидный | Белые кристаллические отложения, блестящие |
| Кальцинированный | Серовато-белые плотные бляшки |
| Герпетический (FHV-1) | Дендритная язва (ветвистая) |
| Эндотелиальная дистрофия | Диффузный отёк стромы, синий оттенок |
Диагностика
Офтальмологическое обследование
- Осмотр в тёмной комнате: фонарик, лупа, оценка роговицы, век, третьего века
- Биомикроскопия (щелевая лампа): определение глубины поражения, клеточной инфильтрации, васкуляризации
- Проба с флюоресцеином: выявление эрозий и язв эпителия (зелёное окрашивание дефекта)
- Проба с роз-бенгаль: выявление некротических клеток и дефектов прекорнеальной плёнки (эозинофильный кератит, сухой кератит)
- Проба Ширмера: слёзопродукция (сухой кератит)
- Тонометрия: исключение глаукомы/увеита
- Бактериологический посев: при язве/гнойном кератите
- Цитология соскоба роговицы: бактерии, грибки, эозинофилы, воспалительные клетки
- ПЦР: FHV-1 у кошек с дендритной язвой
Лечение кератита
Терапия зависит от вида и причины. Общие принципы: устранение первопричины, контроль инфекции, защита роговицы.
Язвенный кератит
- Антибиотики местно: ofloxacin, ciprofloxacin, tobramycin — 4–6 р/день при поверхностной язве; при Pseudomonas — ципрофлоксацин + колистиметат
- Ингибиторы коллагеназы: ацетилцистеин 5%, EDTA 0.05%, тетрациклин — при стромальной язве (расплавление)
- Атропин 1%: 1–2 р/день — приpain/рефлекторном увеите (миоз)
- Защита роговицы: мягкая контактная линза, конъюнктивальный лоскут (при глубокой/расплавляющейся язве)
- Не применять кортикостероиды!
- Системная терапия: антибиотики (при глубокой инфекции), НПВС (при боли)
- Хирургия: кератэктомия, лоскут конъюнктивы, трансплантация амниотической мембраны, при перфорации — энуклеация
Неязвенный кератит (паннус, эозинофильный, иммунный)
- Кортикостероиды местно: преднизолон 1%, дексаметазон 0.1% — 2–4 р/день, постепенно снижать до поддерживающей
- Циклоспорин 0.2% (Optimmune) или такролимус 0.02%: 2 р/день — иммуномодуляция
- Системные иммунодепрессанты: при тяжёлом паннусе — азатиоприн 2 мг/кг, циклоспорин 5 мг/кг
- Бета-облучение, криотерапия: при васкуляризации
- Кератэктомия: при выраженной пигментации/грануляции
- Лечение пожизненное, рецидивы при отмене
Сухой кератоконъюнктивит (KCS)
- Циклоспорин 0.2% (Optimmune): 2 р/день — препарат выбора, стимулирует слёзопродукцию
- Такролимус 0.02%: при неэффективности циклоспорина
- Искусственные слёзы: гипромеллоза, карбомер — каждые 2–4 часа
- Пилокарпин 1%: 1 капля 2 р/день перорально (стимуляция слёзопродукции)
- Антибиотики местно: при вторичной инфекции
- Паротидный проток transpose: хирургический метод при неэффективности
Дегенеративный кератит (липидный, кальцинированный)
- Контроль гиперлипидемии (диета, гиполипидемические)
- Контроль гипертиреоза (метимазол у кошек)
- Кератэктомия при выраженном помутнении
- Обычно необратимые изменения
Профилактика
- Своевременная коррекция анатомических дефектов (заворот века, дистрихиаз)
- У пород с лагофтальмом (мопс, ши-тцу) — регулярный контроль глаз, защита от травм
- Вакцинация (FHV-1 у кошек)
- Контроль аллергии и системных заболеваний
- Профилактика сухого глаза (не применять системные сульфаниламиды у предрасположенных пород)
- Защита глаз при выгуле у пород с экзофтальмом
- Регулярный осмотр у ветеринарного офтальмолога
Прогноз
Поверхностный язвенный кератит — благоприятный, заживление 7–14 дней. Глубокий/расплавляющийся кератит — осторожный, риск перфорации, требует хирургии. Паннус — хронический, контролируется пожизненной терапией, рецидивы при отмене. Эозинофильный кератит кошек — осторожный, контролируется глюкокортикоидами/циклоспорином. Сухой кератоконъюнктивит — осторожный, пожизненная терапия, без лечения — слепота. Дегенеративный — необратимый, только контроль первопричины.
Часто задаваемые вопросы
Чем отличается кератит от конъюнктивита?
Конъюнктивит — воспаление конъюнктивы (слизистой), обычно не угрожает зрению. Кератит — воспаление роговицы (прозрачной передней части), угрожает зрению (помутнение, язва, перфорация). Часто сочетаются (кератоконъюнктивит). Кератит опаснее, требует срочного лечения. Критически важно — проба с флюоресцеином для исключения язвы.
Можно ли применять кортикостероиды при кератите?
Только при неязвенном кератите (паннус, эозинофильный, иммунный) и после исключения язвы пробой с флюоресцеином. При язвенном кератите кортикостероиды категорически противопоказаны — вызывают дегенерацию стромы, перфорацию и потерю глаза.
Сколько длится лечение кератита?
Поверхностная язва — 7–14 дней. Глубокая язва — 3–6 недель, возможно хирургия. Паннус и эозинофильный кератит — пожизненная терапия с контролем. Сухой кератоконъюнктивит — пожизненно. Преждевременное прекращение — рецидив и необратимые изменения.
Можно ли вылечить помутнение роговицы?
Зависит от причины. Свежий отёк стромы — обратим при лечении. Пигментация и васкуляризация — частично обратимы при длительной терапии. Липидная/кальцинированная дегенерация — необратима. Рубцы — можно улучшить кератэктомией. Полное восстановление прозрачности не всегда возможно.