Синдром системного воспалительного ответа (SIRS) и сепсис — жизнеугрожающие состояния, вызванные чрезмерной системной воспалительной реакцией. Сепсис = SIRS + инфекция. У собак и кошек встречается при перитоните, пирометре, панкреатите, ранах, пневмонии. Смертность 20-50% даже при лечении. Раннее распознавание и агрессивная терапия критичны.
Определения
| Термин | Определение |
|---|---|
| SIRS | Системная воспалительная реакция на любой раздражитель (инфекция, травма, панкреатит, ожог, шок) |
| Сепсис | SIRS + доказанная или подозреваемая инфекция |
| Тяжёлый сепсис | Сепсис + дисфункция органа (гипотензия, ОПН, ОДН, коагулопатия) |
| Септический шок | Сепсис + гипотензия, не корректируемая инфузией |
| МОДС (мультиорганная дисфункция) | Дисфункция 2+ органов у критически больного |
Критерии SIRS у животных
Диагноз SIRS ставится при наличии 2+ критериев:
| Параметр | Собаки | Кошки |
|---|---|---|
| ЧСС | > 140 уд/мин | > 250 уд/мин (или < 140) |
| ЧДД | > 30/мин | > 40/мин |
| Температура | > 39,2°C или < 37,5°C | > 39,5°C или < 37,5°C |
| Лейкоциты | > 18 ×10⁹/л или < 5 ×10⁹/л или > 5% незрелых форм | > 19 ×10⁹/л или < 5 ×10⁹/л |
Кошки отличаются: при сепсисе кошки часто имеют НИЗКУЮ температуру (гипотермия), брадикардию (а не тахикардию) и лейкопению (а не лейкоцитоз). Септические кошки выглядят «тихими» — не пропустить! Кошачий сепсис коварнее.
Причины сепсиса
| Источник | Примеры |
|---|---|
| Желудочно-кишечный | Перитонит (прободение, инородное тело, некроз), заворот, мезентериальный инфаркт |
| Репродуктивный | Пирометра (собаки, кошки), метрит, абсцесс простаты |
| Мочевой | Пиелонефрит, обструкция + инфекция |
| Дыхательный | Тяжёлая пневмония (бактериальная, аспирационная) |
| Кожа/раны | Абсцессы, целлюлит, инфицированные раны, ожоги |
| Билиарный | Холангит, холецистит, разрыв жёлчного |
| Панкреатит | Инфицированный некротический панкреатит |
| Катетеры | Внутрисосудистые инфекции (катетер-связанные) |
Патофизиология
- Инфекция/травма → локальное воспаление (нормально)
- SIRS: чрезмерная системная реакция → цитокины (TNF-α, IL-1, IL-6) лавина
- Активация нейтрофилов, макрофагов, комплемента, коагуляции
- Вазодилатация (NO, простагландины) → гипотензия
- Повышение проницаемости сосудов → отёки, гиповолемия
- Диссеминированное внутрисосудистое свёртывание (ДВС)
- Гипоперфузия органов → ОПН, ОДН, печёночная, ЦНС
- Гипергликемия → гипогликемия (истощение)
- Лактат-ацидоз (анаэробный метаболизм)
- Без лечения → септический шок → МОДС → смерть
Симптомы
| Система | Симптомы |
|---|---|
| Общие | Лихорадка или гипотермия, летаргия, депрессия, анорексия |
| Сердечно-сосудистая | Тахикардия, слабый пульс, гипотензия (септический шок), бледность/гиперемия слизистых |
| Дыхательная | Тахипноэ, одышка, гипоксемия |
| ЖКТ | Рвота, диарея (часто геморрагическая), боль в животе |
| Почки | Олигурия/анурия (ОПН), азотемия |
| ЦНС | Угнетение, ступор, кома |
| Кожа | Гиперемия или бледность, холодные лапы, замедленное наполнение капилляров |
| Коагуляция | Петехии, экхимозы, кровотечения (ДВС) |
Диагностика
| Тест | Что показывает |
|---|---|
| ОАК | Лейкоцитоз или лейкопения, сдвиг влево, токсические изменения нейтрофилов, анемия, тромбоцитопения |
| Биохимия | Азотемия (ОПН), повышение АЛТ/АСТ (печень), гипогликемия или гипергликемия, гипоальбуминемия |
| Лактат | Повышен (> 2-4 ммоль/л) — маркер гипоперфузии/плохой прогноз |
| Газовый анализ | Метаболический ацидоз, гипоксемия |
| Коагулограмма | ДВС (ПТИ ↑, АЧТВ ↑, фибриноген ↓, D-димер ↑) |
| Электролиты | Дисбаланс (гипохлоремия, гипокалиемия/гиперкалиемия) |
| Культура крови | Идентификация возбудителя (до антибиотиков!) |
| Культура мочи/раны | Источник инфекции |
| УЗИ брюшной полости | Перитонит, абсцессы, пирометра, панкреатит |
| Рентген грудной клетки | Пневмония, плеврит |
| Анализ жидкости (при асците/перитоните) | Бактерии, лейкоциты, лактат (септический перитонит: глюкоза жидкости < глюкозы крови) |
Лактат — маркер прогноза: высокий лактат (> 2-4 ммоль/л) указывает на гипоперфузию. Если лактат не снижается после инфузии → плохой прогноз. Нормализация лактата — цель лечения.
Лечение
1. Инфузионная терапия (основа)
| Раствор | Показания |
|---|---|
| Сбалансированные кристаллоиды (Рингер-лактат, Plasma-Lyte) | Первая линия — восстановление объёма |
| 0,9% NaCl | Альтернатива (осторожно — ацидоз) |
| Гипертонический NaCl (3-7%) | Быстрая коррекция (4-6 мл/кг) + содействие |
| Коллоиды (гетакрахмал, HAES) | Поддержание онкотического давления, при гипоальбуминемии |
| Свежезамороженная плазма | Коагулопатия, гипоальбуминемия |
2. Антибиотикотерапия (немедленно!)
Введение в течение 1 часа! Задержка с антибиотиками → рост смертности каждый час. Широкий спектр до посева: грам+ и грам- и анаэробы. Не ждать посев при тяжёлом сепсисе — начать немедленно, корректировать после.
| Комбинация | Примеры |
|---|---|
| Грам+ и грам- и анаэробы | ампициллин + энрофлоксацин + метронидазол |
| Альтернатива | цефтриаксон или цефепим + метронидазол |
| Резистентные (MRSA) | ванкомицин или линезолид |
| Карбапенемы | меропенем, имипенем (при тяжёлом, резистентном) |
3. Вазопрессоры (при септическом шоке)
- Если гипотензия не корректируется инфузией → вазопрессоры
- Норадреналин 0,05-2 мкг/кг/мин в/в (CRI) — препарат выбора
- Адреналин 0,05-1 мкг/кг/мин — при неэффективности норадреналина
- Вазопрессин 0,5-2 мЕд/кг/мин — редко, при норадреналин-резистентности
- Дофамин 5-10 мкг/кг/мин — реже (тахикардия)
4. Кортикостероиды (controversial)
- Низкие дозы гидрокортизона (0,5-1 мг/кг/день) при вазопрессор-зависимом шоке
- Не показаны всем септическим пациентам
- Мета-анализы у людей — спорные данные
5. Контроль источника
| Источник | Действие |
|---|---|
| Пирометра | ОВГ (овариогистерэктомия) экстренно |
| Перитонит (прободение, инородное) | Лапаротомия, устранение дефекта, перитонеальный лаваж |
| Абсцесс | Дренаж, хирургия |
| Панкреатит (инфицированный) | Хирургия при некрозе/абсцессе |
| Холангит | Холецистэктомия, дренаж |
| Катетер | Удаление инфицированного катетера |
6. Поддерживающая терапия
- Кислород (маска, палатка, назальный катетер) при гипоксемии
- ИВЛ при тяжёлой ОДН
- Контроль глюкозы (инсулин при гипергликемии > 13-15 ммоль/л)
- Коррекция электролитов (K, Na, Ca, Mg)
- Диуретики (фуросемид) при гиперволемии/олигурии (после устранения гиповолемии)
- Эритроцитарная масса при анемии
- Тромбоцитарная масса / плазма при ДВС
- Питание (энтеральное предпочтительно, парентеральное при невозможности)
- Профилактика язв (омепразол, сукралфат)
- Профилактика тромбоза (гепарин низкие дозы)
Прогноз
| Состояние | Смертность |
|---|---|
| SIRS (без сепсиса) | 10-25% |
| Сепсис | 20-40% |
| Тяжёлый сепсис | 40-60% |
| Септический шок | 50-70% |
| МОДС | 70-90% |
Факторы плохого прогноза: гипотермия, лактат > 4 ммоль/л и не снижается, гипогликемия, тяжёлая коагулопатия (ДВС), ОПН, возраст, задержка с антибиотиками/инфузией. Кошки с сепсисом имеют худший прогноз чем собаки.
Часто задаваемые вопросы
Чем сепсис отличается от SIRS?
SIRS — системная воспалительная реакция на любой раздражитель (травма, панкреатит, шок). Сепсис = SIRS + инфекция. Тяжёлый сепсис = сепсис + дисфункция органа. Септический шок = сепсис + гипотензия, не корректируемая инфузией.
Почему кошки с сепсисом коварны?
Кошки часто имеют гипотермию (а не лихорадку), брадикардию (а не тахикардию) и лейкопению (а не лейкоцитоз). Септическая кошка выглядит «тихой» — легко пропустить. Смертность выше чем у собак.
Какое главное в лечении сепсиса?
1) Инфузия (быстрое восстановление объёма); 2) Антибиотики широкого спектра в течение 1 часа; 3) Контроль источника (хирургия, дренаж); 4) Вазопрессоры при шоке; 5) Поддержка органов (кислород, почки, коагуляция).
Что значит высокий лактат?
Лактат > 2-4 ммоль/л = гипоперфузия тканей (анаэробный метаболизм). Маркер тяжести и прогноза. Если не снижается после инфузии → плохой прогноз. Цель — нормализация лактата.
Связанные статьи
Коагулопатии — ДВС при сепсисе.
Анемия — частое осложнение.
Электролитные нарушения — при сепсисе.
Панкреатит кошек — причина SIRS.