Биология Раневого Процесса

В зависимости от степени повреждения тканей, отсутствия или наличия микробного загрязнения и некоторых других причин раны заживают по трем основным типам:

1) по первичному натяжению, без нагноения, при слабо выраженных явлениях серозного воспаления; так заживают только асептические операционные раны или свежие случайные после ранней первичной хирургической обработки и наложения швов;

2) по вторичному натяжению, путем гранулирования, при более или менее выраженном гнойном воспалении, так заживают случайные и огнестрельные, а также операционные инфицированные раны; накладывать глухие швы на такие раны недопустимо и

3) под струпом, преимущественно у грызунов и птиц, а также при неглубоких ранах у рогатого скота и свиней; значительно реже это наблюдается у собак и лошадей.

Рана как тканевый дефект, возникший вследствие механического повреждения покровов и глубжележащих тканей, является сильным раздражителем, включающим по принципу прямых и обратных связей (П. К. Анохин) подкорковые центры, ретикулярную формацию, кору головного мозга и, кроме того, систему гипоталамус — гипофиз — кора надпочечников. Возникший в результате такого включения рефлекторной и эндокринной систем реактивный процесс в зоне раны оказывается анатомически локализованным (местным), а физиологически генерализованным (общим). К настоящему времени установлено, что при раневом процессе местная общая реакции организма находятся в прямой зависимости от тяжести и особенностей повреждения тканей и органов, а такж от вида и вирулентности раневой инфекции.

Местные и общие реактивные процессы при ранах находятся в прямой и обратной связи, будучи взаимообусловленными и взаи мовлияющими. Устранение сильных раздражений, идущих из раньи или замена их слабыми раздражениями снижает и нормализуем функцию нейроэндокринной системы, улучшает состояние организм ма, способствует более благоприятному заживлению раны. Таким образом, раневой процесс нельзя рассматривать как чисто мест ное явление, так как при нем в большей или меньшей степени включаются многие системы организма. Следовательно, раневой процесс следует рассматривать как проявление раневой болезни. Исходя из этого, терапия ран должна включать не только местные, но и общие воздействия на организм.
Раневая болезнь достаточно хорошо выражена при значительных раневых кровотечениях, наличии в ране мертвых тканей, обильном нагноении, затрудненном выделении из раны гнойного и ихорозного экссудата и, как правило, всегда при полостных ранениях и раневой инфекции. Клинически раневая болезнь характеризуется высокой общей температурой, угнетением, потерей аппетита, ухудшением функции органов пищеварения, стойкими, нередко прогрессирующими отеками, некрозами в зоне раны и другими признаками.

Основой раневого процесса является воспаление, направленное на очищение раны от мертвых тканей, подавление вредоносных агентов, ликвидацию раневого дефекта и восстановление функции. При этом первичное заживление ран протекает на фоне асептического воспаления, а вторичное — на фоне гнойного воспаления при значительном количестве мертвых тканей.

Фазы и стадии раневого процесса. Н. П. Пирогов на основании клинических признаков выделял три стадии раневого процесса:

1) отека;

2) очищения раны (первые 4-14 дней) и

3) стадию гранулирования.

Н. Ф. Камаев (1962) на основании цитологических и патологических изменений подразделяет раневой процесс на периоды и фазы:

1) ранний период (около 12 ч)-первичные признаки воспаления и контаминации флоры;

2) дегенеративно-воспалительный период и

3) регенеративный период, включающий три фазы, направленные на освобождение раны от некротических тканей, образование грануляционной ткани, эпидермизацию и нормализацию состояния раненого.

На основании био-физико-химических данных, протекающих в ране, И. Т. Руфанов разделил раневой процесс на фазу гидратации, или биологического очищения раны, и фазу дегидратации, или регенеративно-восстановительных явлений. Такое деление позволяет более правильно и углубленно понять основные закономерности раневого процесса и целенаправленно влиять на него комплексом хирургических и этиопатогенетических воздействий.

Первая фаза — гидратации возникает вслед за ранением и характеризуется морфо-функциональными, био-физико-коллоидными, биохимическими, иммунобиологическими и другими взаимообусловленными и взаимосвязанными в единый процесс явлениями, которые особенно ярко выражены в этой фазе при вторичном заживлении ран. В результате экссудации, подкисления раневой среды происходит набухание коллоидов (гидратация) мертвых тканей, которые под влиянием протеолитических и других ферментов подвергаются гидролизу. Одновременно с этим развертывается и протекает фагоцитоз и формируется биологический барьер, отграничивающий зону некроза и препятствующий возникновению и генерализации инфекции.

Гидратационные явления наиболее ярко выражены у лошадей и плотоядных, в средней степени — у рогатого скота и свиней и в слабой — у грызунов и птиц.

Био-физико-химические сдвиги в этой фазе возникают в результате повреждения кровеносных сосудов, повышения проницаемости капилляров для белковых компонентов плазмы крови; все это ухудшает окислительно-восстановительные процессы в зоне раны. Этому же способствуют местные нарушения кровообращения, недостаточная доставка питательных веществ и кислорода к поврежденным тканям, а также блокада свободной диффузии кислорода в клетки белками, вышедшими из кровеносного русла, что неблагоприятно сказывается на функциональном состоянии нервных приборов раневой зоны. В них постепенно развиваются дегенеративные явления, что сопровождается сильным раздражением нервных центров и ухудшением их трофического влияния на периферию, это приводит к нарушению внутриклеточного обмена в зоне раны, анаэробному гликолизу и снижению окислительно-восстановительного потенциала.

В результате гликолитического расщепления углеводов, протеолиза белков и ферментативного расщепления жиров в зоне раны накапливаются недоокисленные продукты (молочная кислота, кетоновые тела, аминокислоты), а также редуцирующие вещества — сульфгидрильные и другие соединения. Накопление кислых продуктов приводит к преобладанию в раневой среде Н (водородных)над ОН (гидроксильными)-ионами, т. е. развитию местного ацидоза. Подкисление раневой среды способствует набуханию коллоидов мертвых тканей и активации накапливающихся в ране протеолитических и других ферментов. Набухшие коллоиды мертвых тканей превращаются под влиянием упомянутых ферментов из плотного в жидкое состояние. Этот процесс усиливается ферментами раневой микрофлоры, что ускоряет очищение раны от мертвых тканей, но способствует значительному накоплению в ней кислых валентностей, усиливающих ацидоз, ферментолиз тканей и угнетающих фагоцитоз. Необходимо иметь в виду, что слабый (рН 6,9-6,8) и умеренный ацидоз (рН 6,7-6,6) повышает фагоцитарную активность сегментоядерных лейкоцитов и активирует протеазу моноцитов макрофагов), обезвреживающую продукты белкового распада, а высокая степень ацидоза, наоборот, понижает активность сегментоядерных лейкоцитов и макрофагов. При раневой инфекции в зоне мертвых и примыкающих к ним тканях с пониженной жизнеспособностью рН снижается до 6,3 и даже 5,3. В результате этого и действия токсинов микробов возрастают процессы некротизации и ферментативного расщепления тканей, значительно снижается фагоцитарная активность сегментоядерных лейкоцитов и повышается гибель их под влиянием токсинов микробов. Гибель лейкоцитов сопровождается выделением из них протеолитических ферментов (протеазы, пепсиназы, оргиназы), активность которых резко возрастает при декомпенсированном ацидозе.

Следует учитывать, что гистолитические процессы, протекающие в ране, способствуют значительному накоплению в ней физиологически активных веществ (гистамина, ацетилхолина и др.). Одновременно с этим в тканевой жидкости возрастает в несколько раз концентрация ионов К вследствие выхода его из разрушенных и поврежденных клеток. Все это способствует усилению боли, повышению проницаемости капилляров и клеточных мембран, что, в свою очередь, приводит к повышению гидратационных явлений, в результате чего протоплазма клеток перенасыщается водой, происходит разрыв клеточных мембран, отек в зоне раны при этом прогрессирует. Под влиянием ферментолиза белков, жиров и углеводов в ране увеличивается их молекулярная концентрация, повышается онкотическое и осмотическое давление. Последнее особенно значительно возрастает при большом количестве мертвых тканей в ране, их ферментативном расщеплении. В условиях раневой инфекции осмотическое давление достигает 19 атмосфер и более. Это ухудшает крово- и лимфоотток, усиливает ишемию и процессы некротизации.

Итак развитие раневой инфекции приводит к усилению ацидоза, дополнительным некрозам, резкому усилению протеолиза и накоплению в ране легко диффундирующих (резорбирующих) в лимфу и общий ток крови продуктов распада белков, жиров и углеводов, что приводит к развитию гнойно-резорбтивной лихорадки и даже сепсису.
Из изложенного следует, что развитие раневой инфекции утяжеляет раневой процесс и сопровождается тяжелой раневой болезнью.
В результате описанных био-физико-химических процессов, развивающихся в первой фазе, и воздействия ферментов микрофлоры на мертвые ткани рана постепенно освобождается от них и переходит во вторую фазу — дегидратации.

Для нормального течения первой фазы необходимо обеспечить покой в зоне раны; снять перераздражение нервной системы; ускорить отторжение мертвых тканей; принять меры к снижению декомпенсированного ацидоза; профилактировать гнойно-резорбтивную лихорадку путем выведения экссудата из раны; нейтрализовать вредное влияние ионов калия; предупреждать развитие инфекции, а при ее возникновении применить комплекс противосептической терапии (см. Сепсис).

Вторая фаза — дегидратации характеризуется снижением воспалительной реакции, снижением отека, отбуханием коллоидов и преобладанием регенеративно-восстановительных процессов над некротическими. На протяжении этой фазы клинически достаточно хорошо различимы два основных периода, или стадии. Первый период характеризуется преобладанием гранулирования; второй — преобладанием эпидермизации и рубцевания раны.

Био-физико-химические сдвиги в фазе дегидратации характеризуются регенеративно-восстановительными процессами, развивающимися на фоне нормализации трофики, снижения воспалительных явлений и дегидратации тканей. В ране, освобожденной от мертвых тканей, уменьшается гнойная экссудация, улучшается крово- и лимфообращение, ликвидируются застойные явления. Вследствие обеспечения тканей кислородом анаэробное расщепление углеводов переключается на окислительный тип обмена. В результате этого повышается окислительно-восстановительный потенциал, снижается ацидоз, уменьшается количество редуцирующих веществ (сульфгидрильные соединения и аскорбиновая кислота). Это способствует снижению протеолиза и количества адениловых веществ (аденилввая кислота, аденозин, пуриновые и пиридиновые основания), нормализации тканевого обмена, снижению фагоцитоза и протеолиза белков и уменьшению молекулярной концентрации, что приводит к понижению онкотического и осмотического давления и повышению поверхностного натяжения; уменьшается клейкость коллоидных структур. Снижение ацидоза и ферментативного распада клеток уменьшает в зоне раны количество свободных ионов К и физиологически активных веществ при одновременном увеличении Са в тканевой жидкости. Данный процесс сопровождается уплотнением клеточных мембран и капилляров. Постепенно прекращается экссудация, рассасывается отечная жидкость, снижается гидратация — гидрофильные коллоиды тканей теряют воду и уплотняются. В экссудате и тканевой жидкости накапливаются стимуляторы регенерации и нуклеиновые кислоты, такие, как рибонуклеиновая (РНК) и дезоксирибонуклеиновая кислоты (ДНК) и др., принимающие участие в синтезе белков и регенерации (Касперсон, Браше).

Недостаточная выработка нуклеиновых кислот, неполноценное снабжение ими вазогенных клеток, бедное содержание нуклеотидов в раневом секрете являются одной из важных причин нарушения регенерации. Г. К. Хрущев и В. Н. Шредер считают, что полифосфорные нуклеотиды, будучи продуктами распада нуклеиновых кислот, являются наиболее активной фракцией лейкоцитарных трефонов, стимулирующих регенеративные процессы. Ухудшает заживление ран интенсивно протекающая дегидратация грануляций под влиянием ускоренной замены кислой реакции раневой сре-

ды на нейтральную (рН 7) и тем более щелочную (рН 7,2-7,3). Это приводит вначале к перезреванию грануляции и замедленному их формированию, затем к рубцеванию их и прекращению эпителизации. Повышенный ацидоз раневой среды, усиливая гидратацию грануляций, затормаживает нарастание на них эпителия, вследствие чего заживление раны задерживается. Такие набухшие грануляции легко повреждаются и не препятствуют проникновению через них патогенных микробов, в результате чего раневой процесс может осложняться инфекцией.

Исходя из изложенного следует, что во второй фазе раневого процесса основной принцип лечения ран должен сводиться к управлению процессом дегидратации, защите грануляций от повреждения и микробного загрязнения.

Видовые особенности биологии раневого процесса у животных находятся в прямой зависимости от условий их обитания и являются следствием филогенетически выработанной видовой адаптации на травму. В связи с этим процесс очищения ран от мертвых тканей и загрязнений у животных различных видов протекает по трем основным типам:

1) гнойно-ферментативно,

2) гнойно-секвестрационно и

3) секвестрационно.

Гнойно-ферментативный тип очищения ран наблюдается у плотоядных и лошадей. Характеризуется он гнойно-экссудативными явлениями, протекающими при выраженной гидратации, возникающей вскоре после ранения в виде травматического, затем воспалительного отеков. На этом фоне развивается гнойно-ферментативный процесс, в результате которого происходит ферментативное разжижение мертвых тканей, подавление микробов, выведение во внешнюю среду инородных предметов и других загрязнений вместе с гнойным экссудатом. Данный тип биологического очищения ран протекает в более короткие сроки и в меньшей степени препятствует движению животного в сравнении с двумя другими типами. Кроме того, в процессе ферментативных явлений, развертывающихся в ране, в ее зоне возрастают иммунобиологические процессы и формируется клеточковый барьер, которые удерживают микробов и препятствуют проникновению их в здоровые ткани. Однако в случаях задержки гноя в ране гнойно-резорбтивная лихорадка при этом типе очищения оказывается более выражена. По мере освобождения раны от мертвых тканей воспаление начинает стихать и раневой процесс переходит в фазу дегидратации.

Гнойно-секвестрационное очищение ран является основным у рогатого скота и свиней при ранах с большой зоной повреждения. В течение первых часов в ране накапливается большое количество фибринозного экссудата, который вместе с мертвыми тканями формируется в фибрино-тканевую массу, которая вследствие ретракции фибрина дегидратируется и приобретает каучукообразную консистенцию. Выполняя роль биологической пробки, она защищает рану от вторичного микробного и других загрязнений, а загрязнения, попавшие в рану, фиксируются, как бы замуровываются фиб¬ рином, благодаря чему устраняется опасность проникновения микробов в здоровые ткани. Однако если в рану с большим количеством мертвых тканей попадают патогенные стрептококки, стафилококки, гнилостные микробы и особенно анаэробы, то фибрино-ткапевая масса может при известных условиях (мертвые ткани, отсутствие аэрации и контакта антисептических средств с микробами, ослабление иммунобиологических реакций, истощение организма и пр.) способствовать развитию раневой инфекции.

Фибрино-тканевая масса, выполняющая роль биологической пробки, постепенно секвестрируется. На границе здоровых тканей и фибрино-тканевой массы возникает гнойно-демаркационное воспаление, протекающее на фоне умеренной гидратации тканей. При гнойно-секвестрационном типе очищения раны заживление протекает медленнее, чем при гнойно-ферментативном, но зато в зоне секвестрации формируется полноценный грануляционный барьер при менее выраженных гнойно-резорбтивных явлениях. Ко времени полной секвестрации мертвых тканей рана оказывается покрытой грануляциями, которые затем заполняют рану и эпителизируются.

Необходимо учитывать, что у крупного рогатого скота концентрическое рубцевание (см. ниже) выражено в большинстве случаев сильнее в поверхностных частях раны, чем в глубоких. Это может затруднять выведение во внешнюю среду гнойного экссудата, содержащего секвестрированные частицы мертвых тканей.
У овец часть мертвой ткани может обрастать грануляциями и как бы инкапсулироваться. В дальнейшем эта ткань, по-видимому, рассасывается, так как в более поздние сроки (формирование рубца) ее установить не удается.

Секвестрационное очищение ран наблюдается при вторичном заживлении главным образом у грызунов и птиц; у рогатого скота и свиней оно встречается при относительно неглубоких, а у лошадей и собак только при кожных ранах.

Сущность его сводится к следующему. Возникшее (у грызунов и птиц) кровотечение при ранении довольно быстро останавливается вследствие выпадения плотного фибринозного сгустка. Последний, фиксируя микробные тела и другие инородные частицы, защищает рану от последующих загрязнений. Вскоре появляется небольшой травматический отек, к нему присоединяется фибринозное воспаление с минимальным выходом из сосудов серозного экссудата и большого количества фибриногенных продуктов, которые превращаются в нити фибрина. Они густо пронизывают мертвые ткани и вместе с ними образуют плотную эластическую массу. Последняя также защищает здоровые ткани от загрязнения и проникновения в них микроорганизмов. Затем в течение ближайших часов фибрин и мертвые ткани подвергаются дегидратации. Высыхая, они превращаются в плотный фибрино-тканевый струп, который, как биологическая пробка, надежно защищает рану от различных вредоносных воздействий. Попавшие в нее при ранении микроорганизмы фиксируются фибрином, а затем вместе с ним и мертвым субстратом мумифицируются. Это обеспечивает ране наиболее? благоприятные условия заживления, защищая ее от загрязнения даже при пребывании грызунов большую часть времени под землей.

По мере формирования фибрино-тканевого струпа в реактивной зоне, граничащей с ним, образуется клеточковый инфильтрат и развивается гнойно-демаркационное воспаление в виде узкой полосы, где развертываются гнойно-ферментативный процесс и фагоцитоз, в результате чего фибрино-тканевый струп секвестрируется, т. е. отделяется от неповрежденных тканей. Данный процесс более выражен вначале в глубоких частях фибрино-тканевого струпа, затем; секвестрация распространяется к поверхностным его частям.

Процесс секвестрации сопровождается формированием грануляционного барьера с последующим напластованием грануляций, которые постепенно, заполняя раневой дефект, как бы выталкивают секвестрирующийся струп.

В других случаях отторжение фибрино-тканевого струпа, формирование грануляций и эпителизация идет с периферии в глубину раны. Этот вариант оказывается менее совершенным, так как в местах периферического отторжения струпа до эпителизации возможно загрязнение раны и внедрение в нее микробов (табл. 4 и 5).

Заживление ран по первичному натяжению. Первичное натяжение возможно при асептических операционных ранах, свободных от инфекции, инородных тел, а также после хирургической обработки свежих и огнестрельных ран, при условии тщательной остановки кровотечения, наличии жизнеспособных краев раны, наложении на них глухих швов, при правильной коаптации, без значительного натяжения тканей. Такой вид заживления является наиболее совершенным, так как завершается в короткие сроки (5-7 дней). Сущность первичного заживления ран сводится к следующему. После наложения швов узкая раневая щель заполняется небольшим количеством крови и серофибринозным экссудатом. Через несколько минут кровь свертывается, фибриноген экссудата выпадает в виде фибринозной сети. Противоположные стенки и края, ран соединяются первичной фибринозной спайкой. В этой спайке в течение первых суток на фоне слабовыраженного серофибринозного воспаления накапливается значительное количествовазогенных и гистиоцитарных клеток, происходит легкое покисление раневой среды, возникает протеолиз и фагоцитоз. Небольшое количество мертвых тканей лизируется, оказавшиеся в ране отдельные микробные клетки фагоцитируются. Одновременно с этим эндотелий капилляров набухает и вследствие разности электропотенциала и понижения поверхностного натяжения начинает врастать в фибринозную спайку. Эндотелиальные выросты воссоединяются с такими же противоположной стороны. Вскоре происходит их канализация — формирование капилляров, по которым начинает циркулировать кровь. Вокруг каждого из них концентрируются лейкоциты, полибласты, макрофаги, происходит трансформация макрофагов и других клеток в фибробласты. Частично трансформируются и лейкоциты. Сегментоядерные лейкоциты, выделяя протеолитические ферменты, способствуют лизированию фибрина и оказавшихся в ране микробов. В результате указанных процессов к третьему-четвертому дню формируется вторичная сосудистая спайка раны. При этом фибробласты, макрофаги и другие клетки, трансформированные в фибробласты, вытягиваются в длину и, складываясь в правильные ряды, продуцируют волокнистую соединительную ткань в формировании ее принимают участие и остатки фибрина, превращающегося в коллагеновые волокна. Благодаря этому к концу четвертого-пятого дня образуется третичная соединительнотканная спайка.

Мальпигиевый слой кожного края освобождается от эпидермиса, его клетки набухают, вытягиваются, подвергаются делению и наползают на формирующуюся молодую соединительнотканную спайку раны. Воспалительная реакция при этом снижается, кислая реакция раневой среды постепенно приближается к нейтральной и слегка щелочной (рН 7-7,2). На этом фоне происходит дегидратация коллагеновых и эластических волокон соединительнотканной спайки раны; волокна укорачиваются и становятся тоньше, но прочнее. Так протекает рубцевание спайки. Под влиянием этого процесса в зоне формирующегося рубца капилляры сдавливаются и постепенно облитерируются. Рубец постепенно бледнеет и подвергается затем перестройке (разрыхлению в периферических частях и упрочению в центральной его части). Ширина рубца уменьшается, а прочность его достигает максимума. Процесс перестройки протекает длительно, примерно год. Рубец со временем становится едва заметным и не препятствует функции.

Нервные элементы в формирующемся рубце обнаруживаются в ранние сроки. Соединительнотканная спайка раны достаточной прочности скорее всего формируется на голове (четвертые сутки); в других областях тела у собак на шестой-седьмой день, у- лошадей на восьмой — десятый, у крупного рогатого скота на седьмой- девятый день. В местах с небольшим натяжением тканей в эти срезки целесообразно удалить нитки шва. В области брюшной стенки и других местах, где тканевое напряжение значительнее, швы удаляют не ранее 10-12-го дня. В ряде случаев лучше убрать нитки через шов, а через 2-3 дня снять остальные.

Заживление по вторичному натяжению. Этот вид заживления наблюдается при случайных, операционных инфицированных и огнестрельных ранах. Характерной особенностью такого заживления является двухфазность, нагноение, заполнение раны грануляциями и покрытие их эпителием. В связи с этой особенностью раны заживают более длительно: минимально 3-4 недели, в среднем 1,5-2 месяца и более, что связано со степенью повреждения, топографическим расположением, а также морфо-функциональной особенностью поврежденных тканей и органов.

Процесс заживления по вторичному натяжению по существу начинается с момента остановки кровотечения, однако клинико-морфологически регенеративные процессы выявляются лишь в конце первой фазы по мере биологического очищения раны от мертвых тканей, инородных предметов, нейтрализации или подавления микробов.

Клинико-морфологические изменения в фазе гидратации раневого процесса. Через 3-4 ч после ранения в зоне раны постепенно нарастает воспалительный отек, ее полость заполняется сгустками крови и содержит большее или меньшее количество мертвых тканей. У рогатого скота и свиней вместе с этим происходит экссудация фибриногена и превращение его в фибринозный сгусток, заполняющий рану и пронизывающий зону мертвых тканей. По данным В. Б. Борисевича с соавторами, у крупного рогатого скота наряду с фибриногеном отмечается экссудация сиаломукопротеинов, усиливающих барьерную роль фибрина.

К концу вторых суток у рогатого скота и свиней формируется фибринотканевая масса, заполняющая рану, и развивается гнойнодемаркационное воспаление, протеолиз и секвестрация мертвых тканей и фибрина. У лошадей и собак мертвые ткани лизируются, развивается фагоцитоз, в ране появляется гной, повышается общая температура, учащается пульс и дыхание, у крупного рогатого скота общая температура может оставаться в пределах высоких границ нормы; пульс и дыхание учащены. У названных животных наблюдается увеличение сегментоядерных лейкоцитов со сдвигом влево.

Чем больше в ране мертвых тканей, тем тяжелее и интенсивнее гнойное воспаление. Нередко оно приобретает гиперергический характер. При этом значительно возрастают общая температура, частота пульса и дыхания, прогрессирует отек и клеточная инфильтрация, припухлость в зоне раны становится плотной, очень болезненной, нарастает угнетение, рана переполняется гноем, развиваются признаки гнойно-резорбтивной лихорадки. Создаются условия для развития раневой инфекции.

При благоприятном течении на третьи — пятые сутки раневой процесс постепенно переходит в период гранулирования. При этом в местах гнойно-ферментативного освобождения раны от мертвых тканей, а у рогатого скота и свиней между секвестрируемой мертвой и здоровой тканью формируются грануляции. По мере очищения раны от мертвых тканей и формирования грануляций уменьшается нагноение, стихает воспалительная реакция. В местах полного отторжения мертвых тканей рана покрывается раневым секретом. В отличие от гнойного экссудата раневой секрет представляет собой мутноватую жидкость соломенного цвета, тягучей консистенции, содержащую трефоны, некрогормоны и другие физиологически активные и питательные вещества, а также относительно небольшое количество вазогенных, гистиоцитарных клеток и фибробластов. Подсыхая, он превращается в корочки, под которыми протекает процесс гранулирования. Раневой секрет является необходимой средой, обеспечивающей формирование грануляций. Он стимулирует формирование первичных сосудистых дуг, пролиферацию клеточных элементов и фибробластический процесс. Как и при первичном натяжении (заживлении), первыми регенерируют капилляры. Этому способствует кислая реакция раневой среды, отрицательный электропотенциал раневого секрета, а также стимулирующее влияние трефонов и некрогормонов. Набухание и почкование эндотелия способствуют врастанию его в раневой секрет. Отрастающий эндотелиальный вырост, не встречаясь с таким же выростом противоположной стороны, загибается книзу и, сблизившись с другим эндотелиальным выростом, образует с ним эндотелиальную петлю. Сформированные эндотелиальные петли, канализируясь, превращаются в капиллярные петли, в которых начинает циркулировать кровь. Параллельно с этим вокруг капиллярных петель концентрируются лейкоциты, полибласты, макрофаги, фибробласты, которые превращаются в волокнистую соединительную ткань. Так формируются гранулы, в основе которых залегают капиллярные петли, окутанные волокнистой соединительной тканью. В результате этого поверхность нормальной грануляционной ткани оказывается мелкозернистой.

Сформированная и беспорядочно расположенная в грануляциях сеть капилляров постепенно превращается в параллельно расположенные сосуды, идущие к поверхности грануляций и венулы, направляющиеся от гранулирующей поверхности вглубь.

При благоприятном течении резаные раны, имеющие небольшое количество мертвых тканей, покрываются грануляциями на четвертый-пятый день. Значительно позднее это происходит при ушибленных и огнестрельных ранах с обширной зоной нежизнеспособных тканей. В таких ранах гранулирующие участки перемежаются с некротическими, что задерживает гранулирование всей поверхности раны до полного ферментативного отторжения или расплавления их. Полное освобождение раны от мертвых тканей и сплошное покрытие ее грануляционной тканью указывает на завершение первой фазы раневого процесса и переход во вторую фазу — дегидратации, что при благоприятном течении происходит чаще через цве-три недели.

В фазе дегидратации на первый план выступает процесс гранулирования и заполнения раны грануляциями. Это протекает на фоне ослабления признаков воспаления, постепенного снижения кислой реакции среды и приближения ее к нейтральной (рН 7), а затем слегка щелочной реакции (рН 7,3-7,4). Постепенно происходит формирование, затем созревание и рубцевание грануляционной ткани с частичным разрыхлением формирующегося рубца.

Процесс гранулирования сводится к последовательному напластованию грануляционных слоев. При этом сформировавшийся поверхностный слой грануляций, будучи в состоянии умеренной гидратации, оказывается покрыт гноем, а при полном очищении раны от мертвых тканей раневым секретом — продуктом самих грануляций. В глубжележащих слоях, где последовательно понижается покисление раневой среды, протекают дегидратационные явления, способствующие созреванию грануляций и рубцеванию глубоких слоев.

В процессе созревания грануляций коллагеновые и эластические волокна, теряя часть воды (за счет дегидратационных явлений), уплотняются, становятся тоньше, короче и прочнее. На такие грануляции начинают нарастать эпителий мальпигиева слоя эпидермиса либо слизистых оболочек, а при повреждении полостей —
клетки серозного покрова.

В глубоких слоях грануляций дегидратационный процесс протекает более интенсивно, вследствие чего волокнистая структура этих слоев, принимая более правильное расположение, подвергается дальнейшему уплотнению и постепенно превращается в рубцовую ткань, что сопровождается накоплением в ней нейтральных мукополисахаридов. При этом коллагеновые и эластические волокна становятся очень тонкими, прочными и укороченными. В результате этого происходит стягивание (концентрическое рубцевание) раны.

Как только грануляционная ткань заполнит рану до уровня кожных краев, ее рост прекращается. На этом заканчивается период гранулирования и раневой процесс переходит в период эпидермизации и рубцевания. В данном периоде процесс рубцевания постепенно распространяется на более поверхностные слои грануляций. Одновременно с этим в глубоком слое формирующегося рубца протекает процесс разрыхления и частичного рассасывания его, тогда как созревший поверхностный слой грануляций подвергается эпителизации. Нарастание эпителия возможно только на созревшие грануляции. Эпителий не нарастает на гидремичные, воспаленные и на перезревшие — рубцово-перерожденные грануляции. Раннее рубцевание, до заполнения раны грануляциями, затормаживает их формирование и вследствие компрессионного воздействия на кровеносные сосуды и резкого снижения кровоснабжения поверхностных слоев грануляций может приводить к полному прекращению этого процесса и эпителизации. Учитывая изложенное, необходимо систематически следить за состоянием грануляций и управлять процессами гидратации и дегидратации, но для этого нужно уметь отличать нормальные грануляции от патологических.

Нормальные грануляции характеризуются мелкой зернистостью (с просяное зерно или несколько большей величины), они плотные, некровоточивые, розового или ярко-розового цвета, выделяют небольшое количество раневого секрета. Такие грануляции формируются только при нормально протекающем вторичном заживлении ран. Через них не проникают микробы и резко снижается всасывание токсинов и продуктов тканевого распада. Здоровые грануляции, по выражению Б. М. Оливкова, будучи провизорной кожей, заполняя раневой дефект, служат надежным барьером для инфекции, фагируют микробов и стимулируют процесс эпителизации.

Патологические грануляции. Часто встречаются гидремичные грануляции, они крупнозернистые, ярко-красные, мягкие, легко кровоточивые либо дряблые, грязно-бурые, с признаками некроза или слизисто-водянистые. Все это указывает на повышенную гидремичность их. Возникают они в результате механического, химического раздражения раны (инородные тела, долго несменяемые дренажи, костные секвестры, мертвые ткани, ниши, карманы, гной, длительное применение гипертонических растворов, инфекция раны и т. п.). Такие грануляции не выполняют барьерной и фагоцитарной функций, на них не нарастает эпителий.

Атоничные грануляции возникают в результате недостаточного кровоснабжения вследствие трофических нарушений или резко выраженной дегидратации и раннего рубцевания глубоких слоев грануляций. Все виды атоничных грануляций характеризуются отсутствием зернистости, бледностью, малым или полным прекращением выделения раневого секрета, слабо выраженной регенерацией или отсутствием ее. Такие грануляции характерны для длительно не заживающих ран и язв (см. ниже).

Процесс эпителизации ран обычно начинается с третьего — пятого дня. Эпителиальные клетки утрачивают дифференцировку и начинают перемещаться на созревший слой грануляции — отрицательно заряженные эпителиальные клетки мальпигиева слоя амебовидно передвигаются на положительно заряженный созревший слой грануляций. Клинически это выявляют обычно на пятый — седьмой день в виде эпителиального ободка беловато-перламутрового или розовато-фиолетового цвета. Наползающий на грануляции эпителиальный валик имеет на срезе вид многослойного клина или логический
булавовидного утолщения (рис. 18), состоящего из многослойного эпителия, представленного крупными клетками базального слоя. По мере митотического деления недифференцированных эпителиальных клеток рост эпителия все более увеличивается и достигает оптимума, когда грануляции достигают уровня кожных краев раны или оказываются несколько ниже их. В тех случаях, когда грануляции, разрастаясь, оказываются выше кожных краев, эпителизация замедляется или вовсе прекращается, что следует иметь в виду при лечении ран во второй фазе.

Учитывая клинические особенности эпителизации во второй фазе, Н. И. Краузе выделил два варианта заживления ран:

1) концентрического рубцевания и

2) плоскостной эпителизации.

Концентрическое рубцевание наблюдается при глубоких ранах с более или менее значительным зиянием. Сущность концентрического рубцевания связана с процессом рубцевания, протекающим в глубоких слоях грануляций, где коллагеновые и эластические волокна, сокращаясь по всему периметру раны, концентрически стягивают рану. В результате этого уменьшается зияние и глубина ее. Одновременно с этим происходит созревание вновь образованного слоя грануляций, на который нарастает узкий слой эпителиального валика. Так, последовательно, слой за слоем идет процесс концентрического рубцевания новых созревших слоев, на которые предварительно наползает эпителий. При этом ранее образовавшийся эпителиальный валик превращается в зрелый эпидермис. Именно поэтому клинически эпителиальный валик шириной в 3-5 мм представляется как бы неизменным до полного заживления раны. Концентрическое рубцевание ран завершается формированием ограниченного, подвижного рубца, так как при этом происходит рассасывание и разрыхление рубцовой ткани в периферических, наиболее ранних ее слоях. У крупного рогатого скота концентрическое рубцевание выражено сильнее вблизи кожных краев. В связи с этим быстрее сближаются и срастаются кожные края, препятствуя свободному выведению гнойного экссудата. Поэтому кожную часть раны следует рассекать шире и задерживать раннее срастание кожных краев.

Плоскостная эпителизац и я наблюдается при поверхностных ранах с большой зоной утраты кожного покрова. В данных случаях грануляции достигают уровня кожных краев в короткие сроки и созревают на значительном протяжении. Это стимулирует рост эпителиального валика, который достигает ширины 1-2 см и более (рис. 19). Однако при обширных кожных дефектах эпителизация не успевает покрыть грануляции до их рубцевания, вследствие чего эпителизация прекращается и рана не закивает. Во избежание этого при об дирных, относительно неглубоких ранах необходимо затормаживать процесс рубцевания либо имплантировать в созревшие грануляции небольшие кусочки кожи по П. Ф. Симбирцеву (см. ниже).

Заживление под струпом. Под струпом заживают раны у грызунов и птиц; у крупного рогатого скота, лошадей, собак и других животных — только поверхностные раны, ссадины и царапины. Струп формируется за счет сгустков крови, фибринозного экссудата и мертвых тканей. Если в ране мало мертвых тканей, нет инородных тел и не развивается гнойный процесс, то заживление под струпом протекает асептично. В связи с этим указанный вид заживления приближается к первичному натяжению. В случае развития гнойного воспаления струп частично или полностью отторгается и рана заживает по вторичному натяжению либо, как это наблюдается у овец и крупного рогатого скота, формируется вторичный струп, под которым и заканчивается заживление.

Образование струпа можно вызвать искусственно, если прижечь раневую поверхность, например, азотнокислым серебром, концентрированным раствором калия перманганата, раскаленным железом и другими способами, коагулирующими тканевый белок.

Исследование раненых животных. По общим правилам вначале устанавливают клинический статус животного, затем приступают к исследованию раны. При этом выясняют, когда и при каких обстоятельствах возникло ранение, каким предметом была нанесена рана; определяют ее вид, топографическое расположение; степень нарушения двигательной и других функций; кем и какая была оказана первая помощь. В тяжелых случаях для соответствующих лабораторных исследований берут кровь, выделения из ран и поврежденных анатомических полостей, мочу, кал, затем проводят наружное и внутреннее исследование раны.

Наружное исследование. При внешнем осмотре зоны раны, если она забинтована, определяют, правильно ли наложена повязка, пропитана ли кровью, экссудатом, имеются ли загрязнения, их характер. После снятия повязки устанавливают состояние шерстного покрова; степень повреждения кожи; величину отека, инфильтрата или пролиферата; характер экссудата, его консистенцию, цвет, запах, наличие в нем инородных частиц. Затем тампонами, смоченными перекисью водорода или 0,5%-ным раствором нашатырного спирта, удаляют загрязнения и экссудат. Чтобы они не попали в рану, смывают их от раны к периферии. С этой же целью прикрывают рану тампоном или салфеткой, пропитанной йодированным спиртом 1 :1000. После удаления загрязнений и экссудата срезают ножницами шерстный покров и выбривают вокруг раны шириной в 5-7 см, предупреждая попадание волос в рану. Тщательно осушив выбритую кожу, смазывают ее 5%-ным спиртовым раствором йода. Затем пальпацией определяют степень напряжения тканей в зоне припухлости, признаки флюктуации (абсцесс, гематома), крепитации, выделения пузырьков газа (подкожная эмфизема, анаэробная флегмона, газовая гангрена). Обращают внимание на кожные края, их жизнеспособность, наличие или отсутствие эпидермального ободка, его величину, цвет и возможные повреждения.

Внутреннее исследование раны начинают с ее осмотра. Перед этим нужно сделать короткую новокаиновую блокаду путем инфильтрации в ткани 0,25%-ного раствора новокаина с антибиотиком или фурацилином. Это устраняет беспокойство животного и является противомикробным мероприятием. Раневыми крючками расширяют рану при узком входном отверстии, но значительном повреждении тканей в глубине, предварительно ее рассекают книзу, обеспечивая тем самым доступ в глубь раны, а также лучшие условия для стока раневому экссудату. В расширенной ране осмотром (лучше с лупой) определяют степень повреждения и состояние грануляции стенок и дна; количество и качество экссудата; наличие в нем примесей слюны, мочи, пищевых масс, посторонних или ранящих предметов (пуля, осколок), которые затем удаляют.

Далее приступают к зондированию раны: определяют глубину, наличие расслоений, ниш, карманов, где могут залегать ранящие предметы. Зондирование целесообразнее проводить указательным пальцем, защищенным резиновой перчаткой. Такое зондирование позволяет получить большую информацию о состоянии тканей (плотность, дряблость), определить пульсацию артерии, положение и величину вены, нервного ствола и пр. Если рана глубокая и узкая, для зондирования используют стерильный пуговчатый зонд или корнцанг с сомкнутыми браншами. Инструментальное зондирование (рис. 20) следует проводить без применения усилия. В противном случае возможно пронизывание и расслоение тканей с внесением вглубь загрязнений и микроорганизмов, либо прободение плевры, брюшины или частично поврежденной капсулы сустава. Зондирование, особенно инструментальное, противопоказано при проникающих ранах анатомических полостей (суставов, брюшной и грудной полостей). Вместе с этим оно имеет большое диагностическое и прогностическое значение, а, главное, позволяет определить комплекс последующих лечебных процедур. При свежих и других ранах диагностическое исследование, как правило, должно завершаться хирургической обработкой (см. ниже).

Исследование раневого экссудата. Для выяснения рН раневого экссудата используют лакмусовую пробу (погружение лакмусовой бумажки в экссудат). Точнее, определение рН осуществляют электро-рН-метрическим способом. С учетом показателей рН раневой среды применяют лекарственные средства.

Для выяснения вида микробов и чувствительности микрофлоры раны к соответствующим антибиотикам проводят бактериологические исследования. В целях контроля регенерации раны применяют целлофанографию. Стерильный лист целлофана накладывают на рану и наносят на него контур раны, ширину эпителиального валика, зоны некротизации и гранулирования, контурируя величину отдельных гранул. Сравнивая целлофанограммы, нанесенные в разные сроки, легко устанавливают эффективность лечения и интенсивность регенеративных процессов.

В тех случаях, когда в процессе заживления раны формируется незаживающий извилистый свищ (патологический канал) и зондированием не удается определить его глубину, в него вводят рентгеноконтрастное вещество (сернокислый барий, сергозин и др.), а затем осуществляют рентгеноскопию или рентгенографию.

Исследование мазков-отпечатков позволяет определить фагоцитарную реакцию (фагоцитоз и фаголиз), активность и патогенность микрофлоры раны, прогнозировать течение и исход раневого процесса и устанавливать эффективность лечения.

Перед изготовлением мазков-отпечатков удаляют гной с раневой поверхности путем легкого касания ее стерильным марлевым тампоном, смоченным изотоническим раствором натрия хлорида. Недопустимо протирание раны, особенно поверхности грануляций, так как это приводит к повреждению их и получению неверных показателей отпечатков.
Обезжиренное предметное стекло легким касанием прикладывают к раневой поверхности, без скользящего движения, которое обычно деформирует клеточный состав и затрудняет читку раневого отпечатка. С одного и того же места делают 4-5 отпечатков, так как в первом отпечатке преобладают клетки раневого экссудата и тканевого детрита, а в последующих, особенно в четвертом и пятом, — клетки раневой поверхности, представленные поврежденными тканями или грануляциями. Мазки-отпечатки из узкой раны делают с помощью корнцанга. Им берут плотно скатанный узкий марлевый дренаж или небольшой ватно-марлевый шарик, вводят их в глубину раны и касаются ими раневой поверхности, а затем прикладывают к предметному стеклу. Мазки-отпечатки фиксируют 35 мин в спирт-эфире или 3-5 мин в метиловом алкоголе и окрашивают по Романовскому — Гимза 25-40 мин. Готовые мазки просматривают под микроскопом с большим увеличением.

Клинико-диагностическое значение цитологических исследований. В первые 2-3 дня после ранения на раневой поверхности обнаруживают клетки вазогенного происхождения: нейтрофилы, эозинофилы, моноциты и лимфоциты; среди этих клеток больше всего нейтрофилов на различной стадии фагоцитоза (рис. I) и дегенерации, встречается большое количество микробов.

При появлении в ране грануляционной ткани обнаруживают молодые, округлой формы полибласты, выраженный фагоцитоз и фаголиз, дегенерированные нейтрофилы и меньшее количество микробных тел. В процессе очищения ран от мертвых тканей и появления сплошного грануляционного барьера в мазках-отпечатках обнаруживается много полибластов, сгруппированных по 10-15 клеток, среди которых большое количество фагирующих макрофагов. Резко уменьшается число дегенерированных форм нейтрофилов и микробов. При полном очищении раны от мертвого субстрата и наличии нормальных грануляций полибласты приобретают вытянутую форму, превращаясь в фибробласты (рис. II). С появлением ободка эпидермиса в отпечатках иногда обнаруживаются эпителиальные клетки (рис. III).

При резком угнетении иммунобиологической реакции и тяжелом общем состоянии животного в мазках-отпечатках обнаруживают большое количество дегенерированных нейтрофилов, а также нейтрофилов с незавершенным фаголизом и при отсутствии его. В таких нейтрофилах фагированные микробы хорошо прокрашиваются и лишь в отдельных обнаруживаются вакуоли со слабо прокрашен- ными микробными телами, что указывает на недостаточно выраженный фагоцитоз. Встречаются единичные дегенерированные полибла4 сты и огромное количество микробов, образующих значительные колонии, макрофаги отсутствуют. Все это характеризует вирулентность и активность патогенных микробов, выраженную интоксикацию, недостаточную фагоцитарную реакцию и указывает на необходимость принятия срочных лечебных мер. Наоборот, появление при таком состоянии раневого процесса, нормальных полиблаЧ стов и особенно фагирующих полибластов в сравнении с данными предыдущих исследований свидетельствует о благоприятном течении раневого процесса, который обычно сопровождается улучшением общего состояния животного. Появление в отпечатках вытянутых форм полибластов и фибробластов характеризует процесс созревания и превращения грануляций в рубцовую ткань.

0

Автор публикации

не в сети 15 часов

admin

0

Все будет хорошо

Комментарии: 147Публикации: 39634Регистрация: 27-02-2009
Добавлено:24 августа 2012 10:24

Рекламные ссылки

Комментировать

Войти с помощью: 
МультиВход

Реклама

Интересный факт

Белый носорог является крупнейшим из всех ныне живущих видов носорогов, масса старых самцов достигает порой до 5 тонн (обычно 2—2,5 тонны), а длина тела — 4,2 метра. Высота в плечах — 1,6—2 м. Уступая в размерах только слонам.