Острый почечный синдром (ОПП — острое почечное повреждение) — внезапное снижение функции почек, приводящее к азотемии, нарушению электролитов и кислотно-щелочного баланса. У собак и кошек встречается при отравлениях, инфекциях, ишемии, обструкции. Без лечения → гиперкалиемия, перегрузка объёмом, уремия, смерть. Прогноз зависит от причины и раннего начала лечения.
Определения
| Термин | Определение |
|---|---|
| ОПП (острое почечное повреждение) | Внезапное снижение функции почек (креатинин ↑ в 1,5-2× или диурез < 0,5 мл/кг/час за 6+ часов) |
| Острая почечная недостаточность | Клинический синдром ОПП с уремией, электролитными нарушениями |
| Преренальная | Снижение кровотока почек (гиповолемия, гипотензия) |
| Ренальная (внутренняя) | Повреждение самой почки (тубулы, гломерулы, интерстиций) |
| Постренальная | Обструкция (камни, опухоли, мочевые пути) |
Причины
Преренальные (снижение перфузии)
| Причина | Примеры |
|---|---|
| Гиповолемия | Дегидратация, рвота, диарея, кровопотеря, ожоги |
| Гипотензия | Шок, сепсис, анестезия, сердечная недостаточность |
| Сосудистые | Тромбоз почечной артерии, ДВС, вазоконстрикция (NSAID) |
| Лекарства | NSAID, ингибиторы АПФ, диуретики (при гиповолемии) |
Ренальные (повреждение почки)
| Тип | Причины |
|---|---|
| Нефротоксины | Этиленгликоль (антифриз), лилии (кошки), grapes/изюм (собаки), аминогликозиды, амфотерицин B, НПВС, контраст, цисплатин, тяжёлые металлы |
| Инфекции | Пиелонефрит, лептоспироз (собаки), боррелиоз |
| Ишемия | Длительная гипотензия, шок → острый тубулярный некроз |
| Иммунные | Гломерулонефрит, васкулиты |
| Гемолитическая анемия / миоглобинурия | ИМГ (rabdomyolysis), гемолиз — пигментный нефроз |
| Опухоли | Лимфома почек, нефробластома |
Постренальные (обструкция)
- Мочевые камни (уролиты) — оксалаты, струвиты
- Опухоли мочевых путей (переходно-клеточная карцинома)
- Травма/разрыв мочевого пузыря, уретры
- Стриктуры уретры
- Забитый катетер
Лилии — смертельны для кошек! Все части лилии (Lilium, Hemerocallis) токсичны для кошек — вызывают острый тубулярный некроз. Даже пыльца в воде! При поедании — немедленно к ветеринару (в течение 6 часов — индукция рвоты, инфузия 48+ часов). Смертельна без раннего лечения.
Патофизиология
- Преренальная: снижение кровотока → снижение гломерулярной фильтрации → азотемия (обратимо при восстановлении перфузии)
- Ишемический острый тубулярный некроз (АТН): длительная ишемия → гибель тубулярных клеток → обструкция канальцев, обратный ток фильтрата
- Нефротоксический АТН: токсины повреждают тубулярные клетки напрямую (этиленгликоль → оксалаты, аминогликозиды → лизосомы)
- Снижение гломерулярной фильтрации → азотемия (мочевина, креатинин ↑)
- Снижение концентрирующей способности → изостенурия (плотность 1,007-1,015)
- Снижение экскреции K → гиперкалиемия (опасно для сердца!)
- Снижение экскреции фосфора → гиперфосфатемия
- Метаболический ацидоз (неэкскреция кислот)
- Снижение выработки эритропоэтина → анемия
- Олигурия/анурия (при АТН) или полиурия (при восстановлении)
- Без лечения → уремия, гиперкалиемия, отёк лёгких, смерть
Симптомы
| Система | Симптомы |
|---|---|
| Общие | Летаргия, анорексия, депрессия, рвота (уремическая) |
| ЖКТ | Рвота, диарея (часто с кровью), язвы рта, уремический галитоз |
| Мочевой | Олигурия/анурия (мало мочи) или полиурия (на фазе восстановления) |
| Дыхание | Одышка (отёк лёгких при гиперволемии, метаболический ацидоз → гипервентиляция) |
| Сердце | Аритмии (гиперкалиемия), брадикардия |
| ЦНС | Уремическая энцефалопатия (угнетение, судороги, кома) |
| Кожа | Бледность (анемия), уремические язвы |
Диагностика
| Тест | Что показывает |
|---|---|
| Биохимия | Азотемия (мочевина, креатинин ↑), гиперфосфатемия, гиперкалиемия, метаболический ацидоз, гипокальциемия |
| ОАК | Анемия (не всегда при острой), лейкоцитоз (при инфекции) |
| Анализ мочи | Изостенурия (плотность 1,007-1,015), протеинурия, гематурия, цилиндры, кристаллы (оксалаты при этиленгликоле) |
| Отношение мочевина/креатинин | > 20 преренальная; < 15 ренальная (не всегда надёжно) |
| Фракционная экскреция натрия (FENa) | < 1% преренальная; > 2% ренальная |
| Газовый анализ | Метаболический ацидоз, гипоксемия |
| ЭКГ | Гиперкалиемия (заострённые T, расширенный QRS, отсутствие P) |
| УЗИ брюшной полости | Размер почек (норма/увеличены при острой), обструкция, камни, пиелонефрит |
| Культура мочи | Пиелонефрит (до антибиотиков) |
| Этиленгликоль тест | При подозрении (антифриз) |
| Камни (после) | Анализ состава |
| Биопсия почек (редко) | Гломерулонефрит, васкулит, опухоль |
Дифференциация преренальной vs ренальной: реакция на инфузию. Преренальная — быстрое улучшение (мочевина/креатинин снижаются) при восстановлении перфузии. Ренальная — нет улучшения (повреждение почки). Постренальная — нет мочи despite инфузию (обструкция, УЗИ подтверждает).
Лечение
1. Коррекция причины
| Причина | Лечение |
|---|---|
| Преренальная (гиповолемия) | В/в инфузия (кристаллоиды) — обычно быстрое восстановление |
| Этиленгликоль | Фомепизол (4-МП) или этанол (в/в) — ингибиторы алкогольдегидрогеназы; гемодиализ |
| Лилии (кошки) | Ранняя индукция рвоты, инфузия 48+ часов, гемодиализ при тяжёлой |
| Пиелонефрит | Антибиотики по посеву (амоксициллин-клавуланат, энрофлоксацин) 4-6 недель |
| Лептоспироз | Пенициллин/доксициклин + инфузия |
| Обструкция | Катетеризация, хирургия (удаление камней), стент |
| Разрыв мочевого пузыря | Хирургия |
2. Инфузионная терапия
- Кристаллоиды (Рингер-лактат, 0,9% NaCl) — коррекция дегидратации, гиповолемии
- Осторожно при олигурии/анурии (риск отёка лёгких) — мониторинг диуреза, веса, центрального венозного давления
- Не использовать растворы с K (лактат Рингера содержит K!) при гиперкалиемии
- Коллоиды при гипоальбуминемии
- Цель: восстановление диуреза (> 1 мл/кг/час)
3. Коррекция гиперкалиемии (экстренно!)
| Препарат | Дозировка | Действие |
|---|---|---|
| Кальция глюконат 10% | 0,5-1,5 мл/кг в/в медленно | Стабилизация миокарда (НЕ снижает K) |
| Инсулин + декстроза | 0,5 МЕ/кг инсулина + 1-2 г/ЕД глюкозы в/в | K в клетки (снижает) |
| Бикарбонат натрия | 1-2 мэкв/кг в/в | K в клетки + коррекция ацидоза |
| Фуросемид (после гидратации) | 2-4 мг/кг в/в | Усиление выведения K |
| Бета-2 агонисты (альбутерол) | Ингаляция | K в клетки |
4. Стимуляция диуреза (при олигурии)
- Фуросемид 2-4 мг/кг в/в, при необходимости CRI 0,5-1 мг/кг/час
- Маннитол 0,5-1 г/кг в/в (при преренальной коррекции) — редко
- Дофамин «почечная доза» 1-3 мкг/кг/мин — устаревшее, неэффективно
- Фенолдопам 0,5-1 мкг/кг/мин — альтернатива (расширяет почечные сосуды)
5. Коррекция электролитов и кислотно-щелочного баланса
- Метаболический ацидоз: бикарбонат натрия (при pH < 7,2 или HCO3 < 12)
- Гиперфосфатемия: фосфор-связывающие (карбонат кальция, севеламер)
- Гипокальциемия (симптоматическая): кальция глюконат
- Гипернатриемия/гипонатриемия: осторожная коррекция
6. Гемодиализ / перитонеальный диализ
Показания к диализу: гиперкалиемия не корректируемая, перегрузка объёмом (отёк лёгких), тяжёлая уремия (судороги, язвы), анурия despite фуросемид, этиленгликоль (ранний гемодиализ спасает). Гемодиализ — в специализированных центрах, перитонеальный — доступнее, но менее эффективен.
7. Поддерживающая терапия
- Противорвотные (маропитант, ондансетрон)
- Гастропротекция (омепразол, сукралфат) — уремические язвы
- Питание (энтеральное через зонд, низкофосфорная диета)
- Антибиотики при инфекции (осторожно — коррекция дозы при ОПП)
- Контроль артериального давления (амлодипин, ингибиторы АПФ)
- Эритропоэтин при анемии (осторожно при острой)
Осложнения
- Гиперкалиемия → аритмии, остановка сердца
- Отёк лёгких (при гиперволемии)
- Уремическая энцефалопатия (судороги, кома)
- ЖКТ-кровотечение (уремические язвы)
- Сепсис (катетеры, иммунодепрессия)
- Переход в хроническую почечную недостаточность (ХПН)
Прогноз
| Причина | Прогноз |
|---|---|
| Преренальная (раннее лечение) | Отличный (обратимо) |
| Пиелонефрит | Хороший при лечении |
| Лептоспироз | Хороший (80-90% выживают) |
| Этиленгликоль (ранний) | Хороший с фомепизолом/диализом |
| Этиленгликоль (поздний) | Плохой (50-80% смертность) |
| Лилии (раннее) | Хороший (90%+) |
| Лилии (позднее, анурия) | Плохой (50%+ смертность) |
| Обструкция (устранённая) | Хороший |
| Тяжёлый АТН с анурией | Осторожный (50% смертность) |
| С уремическими судорогами | Плохой |
Профилактика
- Избегать токсинов (антифриз, лилии для кошек, grapes/изюм для собак)
- Контроль дозы нефротоксичных лекарств (аминогликозиды, НПВС)
- Гидратация при анестезии, рвоте, диарее
- Контроль кровотока при шоке/сепсисе
- Скрининг собак на лептоспироз (вакцинация)
- Регулярный мониторинг мочи/креатинина при ХПН
Часто задаваемые вопросы
Чем опасно острое повреждение почек?
Гиперкалиемия → аритмии, остановка сердца. Отёк лёгких при гиперволемии. Уремия → судороги, язвы, кома. Без лечения — смерть. При раннем лечении — обратимо.
Почему лилии убивают кошек?
Все части лилии (Lilium, Hemerocallis) токсичны для кошек — вызывают острый тубулярный некроз. Даже пыльца в воде! При поедании — немедленно к ветеринару (в течение 6 часов — индукция рвоты, инфузия 48+ часов). Без раннего лечения — смертельно.
Когда нужен гемодиализ?
Гиперкалиемия не корректируемая, отёк лёгких (перегрузка объёмом), тяжёлая уремия (судороги), анурия despite фуросемид, этиленгликоль (ранний диализ спасает почки). Доступен в специализированных центрах.
Чем отличается от ХПН?
ОПП — внезапное (дни-недели), потенциально обратимое, нормальный размер почек. ХПН — хроническая (месяцы-годы), необратимая, маленькие почки (фиброз). ОПП может перейти в ХПН при тяжёлом повреждении.
Связанные статьи
ХПН кошек — хроническая форма.
ХПН собак — хроническая форма.
Электролитные нарушения — гиперкалиемия.
Лептоспироз собак — причина ОПП.