Портальная гипертензия — повышение давления в портальной вене, вызванное obstruction кровотока через печень. Приводит к асциту (жидкость в животе), приобретённым портосистемным шунтам, гепатоэнцефалопатии. Встречается при циррозе, фиброзе печени, врождённых аномалиях, тромбозе. Без лечения — прогрессия, ухудшение качества жизни. Прогноз зависит от причины.
Классификация (по уровню obstruction)
| Тип | Уровень | Причины |
|---|---|---|
| Препечёночная | До печени (портальная вена) | Тромбоз портальной вены, сдавление (опухоль, абсцесс), атрезия |
| Внутрипечёночная (пресинусоидальная) | В печени, до синусоидов | Врождённый фиброз, артериовенозная фистула, шистосомоз, миелопролиферативные |
| Внутрипечёночная (синусоидальная) | В синусоидах | Цирроз, фиброз, гепатит, узловая гиперплазия |
| Внутрипечёночная (постсинусоидальная) | После синусоидов | Вено-окклюзивная болезнь, перициллюлярный фиброз |
| Постпечёночная | После печени (печёночные вены, сердце) | Тромбоз печёночных вен (Budd-Chiari), правожелудочковая недостаточность, констриктивный перикардит |
Причины
| Группа | Конкретные причины |
|---|---|
| Хронические болезни печени | Цирроз, хронический гепатит (иммунный, медный, токсичный), фиброз |
| Врождённые аномалии | Врождённый портальный фиброз, артериовенозные фистулы, атрезия портальной вены |
| Сосудистые | Тромбоз портальной или печёночных вен, сдавление опухолью |
| Опухоли | Первичные (гепатоцеллюлярная карцинома), метастазы, сдавление сосудов |
| Сердечные (постпечёночные) | Правожелудочковая недостаточность (三尖瓣 недостаточность, легочная гипертензия), констриктивный перикардит |
| Инфекции (редко) | Шистосомоз (эндемичные регионы), гистоплазмоз |
Патофизиология
- Obstruction кровотока → давление в портальной вене растёт
- Снижение онкотического давления (гипоальбуминемия при печёночной недостаточности) → транссудация жидкости
- Повышение гидростатического давления в кишечных капиллярах → транссудация в брюшную полость (асцит)
- Компенсаторные приобретённые шунты (сосуды мимо печени) → гепатоэнцефалопатия
- Снижение перфузии почек → активация РААС → задержка натрия и воды → усиление асцита
- Вторичная гиперальдостеронизм → натрий задерживается, калий теряется
- Печёночная недостаточность → коагулопатия, анемия, энцефалопатия
- Прогрессия → ухудшение, смерть от осложнений
Симптомы
| Система | Симптомы |
|---|---|
| Живот | Увеличение объёма (асцит), «бочкообразный», флюктуация при пальпации |
| Общие | Летаргия, анорексия, похудание (кахексия при хронической) |
| ЖКТ | Рвота, диарея, язвы (при печёночной недостаточности) |
| ЦНС | Гепатоэнцефалопатия: угнетение, судороги, изменения поведения |
| Дыхание | Одышка (давление асцита на диафрагму) |
| Кожа | Желтуха (при печёночной), петехии (коагулопатия) |
| Мочевой | Полидипсия/полиурия, протеинурия |
| Сердце (постпечёночная) | Шумы, тахикардия, отёки периферические |
Отличие асцита печёночного от сердечного: печёночный — чистая жидкость (транссудат, белок < 25 г/л, мало клеток), при портальной гипертензии часто с лейкоцитами (SAAG ↑). Сердечный — транссудат, но обычно с периферическими отёками, гепатомегалией, шумы сердца. УЗИ — ключ.
Диагностика
| Тест | Что показывает |
|---|---|
| Физикальное обследование | Асцит (флюктуация), желтуха, гепатомегалия/маленькая печень, шумы сердца |
| Биохимия | Низкий альбумин, повышение АЛТ/АСТ/щёлочной фосфатазы/билирубина (печень), низкая мочевина, гиперхолестеринемия |
| Жёлчные кислоты | Высокие (печёночная дисфункция) |
| Коагулограмма | ПТИ ↑ (печёночные факторы) |
| ОАК | Анемия, лейкоцитоз (инфекция) |
| Анализ асцитической жидкости | Транссудат (белок < 25 г/л, мало клеток) или модифицированный транссудат |
| SAAG (сывороточно-асцитический градиент альбумина) | > 11 г/л = портальная гипертензия |
| УЗИ брюшной полости | Асцит, размер печени, шунты, опухоли, тромбоз, камни |
| Допплер-УЗИ сосудов | Кровоток в портальной/печёночных венах, тромбоз, направление |
| ЭхоКГ (УЗИ сердца) | Исключить правожелудочковую недостаточность (постпечёночная) |
| КТ/МРТ | Детальная визуализация сосудов, печени, опухолей |
| Биопсия печени | Цирроз, фиброз, гепатит, опухоль |
Лечение
1. Лечение причины (главное!)
| Причина | Лечение |
|---|---|
| Хронический гепатит (иммунный) | Кортикостероиды (преднизолон), азатиоприн |
| Медная гепатопатия | Пеницилламин (хелатор меди), низкомедная диета |
| Тромбоз портальной вены | Антикоагулянты (гепарин, варфарин) — controversial |
| Опухоль | Хирургия, химиотерапия |
| Сердечная (правожелудочковая) | Лечение СН (фуросемид, пимобендан, ингибиторы АПФ) |
| Констриктивный перикардит | Перикардэктомия |
2. Контроль асцита
| Метод | Описание |
|---|---|
| Низкосолевая диета | Ограничение натрия (печёночные диеты) |
| Спиронолактон | 1-2 мг/кг per os 2 раза/день — антагонист альдостерона (препарат выбора) |
| Фуросемид | 1-2 мг/кг per os 2 раза/день — осторожно (может вызвать гипокалиемию, дегидратацию, печёночный шок) |
| Комбинация | Спиронолактон + низкая доза фуросемида (4:1 или 5:1) |
| Абдоминальный парацентез | При тяжёлом асците (дыхание, дискомфорт) — медленно (1-2 л), осторожно (гиповолемия, гипоальбуминемия) |
| Коллоиды (HAES, альбумин) | При гипоальбуминемии для поддержания онкотического давления |
Осторожно с фуросемидом! Агрессивный диурез → дегидратация → снижение перфузии почек → ОПП → гепаторенальный синдром. Также гипокалиемия усугубляет энцефалопатию. Спиронолактон — препарат выбора (антагонист альдостерона, задерживает K). Фуросемид — только в комбинации, низкие дозы.
3. Лечение гепатоэнцефалопатии (при наличии)
- Лактулоза 0,5-1 мл/кг per os 2-3 раза/день
- Антибиотики кишечника (метронидазол, рифаксимин, неомицин)
- Печёночная диета (Hill’s l/d, Royal Canin Hepatic)
- Коррекция электролитов (K, глюкоза)
4. Поддерживающая терапия
- Гастропротекция (омепразол, сукралфат) — язвы при печёночной недостаточности
- Витамин K1 (при коагулопатии)
- Свежезамороженная плазма (при коагулопатии, гипоальбуминемии)
- Витамины (B-комплекс, B12)
- S-аденозилметионин (SAMe), силибинин (гепатопротекторы)
- Контроль инфекций (антибиотики)
- Коррекция анемии (эритроцитарная масса при тяжёлой)
5. Хирургическое (редко)
- Шунтирующие операции (редко у животных)
- Тромбэктомия (при остром тромбозе)
- Перикардэктомия (при констриктивном перикардите)
- Удаление опухоли
- Трансплантация печени (не практикуется у животных)
Осложнения
- Гепатоэнцефалопатия (через приобретённые шунты)
- Гепаторенальный синдром (ОПП из-за вазоконстрикции почек)
- Кровотечения из ЖКТ (варикозные, язвы)
- Спонтанный бактериальный перитонит (редко)
- Кахексия, иммунодепрессия
- Коагулопатия (ДВС-подобная)
- Смерть от осложнений
Прогноз
| Причина | Прогноз |
|---|---|
| Хронический гепатит (иммунный, ранний) | Умеренный (контроль) |
| Цирроз (поздний) | Плохой (прогрессия) |
| Медная гепатопатия | Умеренный (контроль при раннем лечении) |
| Тромбоз (разрешимый) | Осторожный |
| Опухоль | Плохой |
| Сердечная недостаточность | Зависит от СН |
| Констриктивный перикардит (хирургия) | Хороший |
Часто задаваемые вопросы
Почему у собаки живот большой?
Асцит — жидкость в брюшной полости. При портальной гипертензии (болезни печени, obstruction кровотока) или сердечной недостаточности. УЗИ — ключ. Анализ жидкости (транссудат vs экссудат) и SAAG (градиент альбумина > 11 г/л = портальная гипертензия).
Чем лечить асцит?
Спиронолактон (1-2 мг/кг 2 раза/день) — препарат выбора, антагонист альдостерона. Фуросемид — только в комбинации, осторожно (дегидратация, ОПП). Низкосолевая диета. Парацентез при тяжёлом (медленно!). Лечение причины — главное.
Чем опасен асцит?
Давление на диафрагму (одышка), гепаторенальный синдром (ОПП), кровотечения из ЖКТ (варикозные), спонтанный бактериальный перитонит, кахексия. Без лечения — прогрессия, смерть от осложнений.
Можно ли откачать всю жидкость?
Не всю сразу! Быстрый парацентез → гиповолемия, шок (особенно при гипоальбуминемии). Медленно (1-2 л), при тяжёлом (одышка). Одновременно — коллоиды (альбумин, HAES). Контроль давления, пульса.
Связанные статьи
Гепатоэнцефалопатия — осложнение.
Гепатопатия собак — причина.
Коагулопатии — печёночные факторы.
Острый почечный синдром — гепаторенальный.